Toestemmingsformulier | Nova kind- jeugdcentrum

Toestemmingsformulier
Stichting Nova Kind-Jeugdcentrum

Adres Kruitberg 2008-a

Postcode en plaats 1104 CA te Amsterdam

Telefoonnummer 020 3585698

E-mail info@novacentrum.nl

KVK nummer 71010548

AGB code 73736914

IBAN rekeningnummer NL62 TRIO 0379 2108 19

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam cliënt: *

Voornaam

Achternaam

Delen van informatie

Volgens de algemene verordening gegevensbescherming (AVG) wetgeving dienen wij toestemming te vragen om uw gegevens op te vragen of uit te wisselen. Door middel van dit formulier vragen wij u per onderwerp of u wel of geen toestemming verleend. Graag onderstaand tevens ondertekenen.

Toestemmingen:

1. Ik geef wel / geen toestemming voor het opvragen van relevante gegevens bij behandelend arts of huisarts of andere externe instantie zoals een vorige behandelinstelling, GGD of specialist in het ziekenhuis ten behoeve van diagnostiek en bepalend behandelbeleid. *

wel
geen

2. Ik geef wel / geen toestemming voor het uitwisselen van relevante medische gegevens met externe medische instanties in geval van ziekenhuisopname en spoedeisende hulp. Het delen van informatie met behandelaars, indien dit nodig is voor de behandeling. *

wel
geen

3. Ik geef wel / geen toestemming voor het inzien van informatie door: in verband met een externe audit en/of andere controle(s). *

wel
geen

4. Ik geef wel / geen toestemming voor het opvragen en verstrekken van relevante gegevens over het verloop van de behandeling aan scholen, plaatsende, begeleidende en/of vervolg instanties. *

wel
geen

5. Ik geef wel / geen toestemming voor het verstrekken van gegevens voor het aanvragen van een (her)indicatie. *

wel
geen

6. Ik geef wel / geen toestemming voor het maken van foto, video-opnamen en/of audiovisuele opnamen die kunnen worden ingezet bij observatie, begeleiding, behandeling en onderwijsdoelen ten behoeve van medewerkers. Nova Kind- en Jeugdcentrum zal deze opnamen alleen intern gebruiken. Het gebruik van audiovisuele opnamen vindt plaats met inachtneming van de privacy van betrokkene(n), zoals gesteld in het privacyreglement. *

wel
geen

7. Ik geef wel / geen toestemming voor het maken van foto, video-opnamen en/of audiovisuele opnamen die kunnen worden ingezet bij observatie, begeleiding en behandeling ten behoeve van derden. Het gebruik van audiovisuele opnamen vindt plaats met inachtneming van de privacy, zoals gesteld in het privacyreglement. *

wel
geen

8. Ik geef wel / geen toestemming voor het maken van foto, video-opnamen die kunnen worden ingezet voor overdracht en communicatie naar ouder/verzorger(s). Het gebruik van audiovisuele opnamen vindt plaats met inachtneming van de privacy, zoals gesteld in het privacyreglement. *

wel
geen

9. Ik geef wel / geen toestemming voor het maken van foto, video-opnamen die kunnen worden ingezet voor social media en PR-doeleinden (zoals folder, socials en website). Het gebruik van audiovisuele opnamen vindt plaats met inachtneming van de privacy, zoals gesteld in het privacyreglement. *

wel
geen

10. Ik geef wel / geen toestemming voor de afname van vragenlijsten en assessment zoals de Vineland voor het in kaart brengen van de ontwikkelingsleeftijd, taalonderzoek, motorisch onderzoek en onderzoek naar de prikkelverwerking *

wel
geen

11. Ik geef wel / geen toestemming voor het (laten) afnemen van psychologisch en /of psychiatrisch onderzoek, zoals intelligentie-onderzoek indien de gedragswetenschapper dit nodig acht. *

wel
geen

12. Ik geef wel / geen toestemming voor het vervoeren door pedagogisch medewerkers/begeleiders vanwege bijvoorbeeld uitval chauffeur(s), uitstapjes en / of calamiteiten. Wanneer het bestuur dit nodig acht. *