Toestemming en overzicht medicijngebruik & zelfzorgmiddelenSchakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam ouder / verzorger: *VoornaamAchternaamNaam cliënt: *VoornaamAchternaamNaam medicijn/zelfzorgmiddel: Datum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Toestemming Hierbij geeft de ouder toestemming om aan bovengenoemd kind tijdens het verblijf op deze locatie van Nova Kind-Jeugdcentrum het genoemde medicijn/zelfzorgmiddel toe te dienen. Wordt dit medicijn verstrekt op voorschrift?JaNeeNaam en telefoonnummer behandelend arts: *Naam en telefoonnummer apotheek: *Het medicijn/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van: *Begin datum: ... tot eind datum: ...Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met: *Dosering: *Tijdstip(pen): *Bijzondere aanwijzingen: *Bijvoorbeeld: ………uur voor/na de maaltijd; niet met melkproducten; zittend, op schoot, liggend, staand e.d.: Wijze van toediening: *Bijvoorbeeld: via mond – neus – oog – oor – huid – anaal – andersHet medicijn/zelfzorgmiddel wordt toegediend door (namen pedagogisch medewerkers):MentorDe begeleider die op dat moment werkt met cliëntNaam mentor: *Hoe wordt het medicijn bewaard? *Waarin: bijvoorbeeld in een medicijndoos of in etui van het kind. En waar: bijvoorbeeld in koelkast, kluisje op slot waar kinderen niet bij kunnen Gedurende welke periode wordt het medicijn/zelfzorgmiddel op locatie bewaard: *(per dag, per week, per maand)Hoe wordt het medicijn/zelfzorgmiddel op de locatie afgegeven *(ouder brengt het, kind neemt het zelf mee in rugtas)Voorwaarden: Het medicijn wordt toegediend conform het doktersvoorschrift of conform het verzoek van de ouder, indien het een zelfzorgmiddel betreft. De pedagogisch medewerker checkt het ingevulde formulier en de bijsluiter van het medicijn. Nova Kind-Jeugdcentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker. Zie punt 1. Afspraken hoe te handelen bij verkeerde toediening of andere calamiteiten, bijvoorbeeld: verkeerde medicijn is toegediend, medicijn is verkeerd toegediend, toegediend medicijn is over de datum of anderszins niet meer houdbaar (bijvoorbeeld te warm bewaard): de gedragswetenschapper, bestuur wordt direct gewaarschuwd de ouder wordt direct gewaarschuwd in overleg met de ouder wordt eigen of dienstdoende huisarts gewaarschuwd Indien ouder of huisarts niet bereikbaar is, dan de huisartsenpost bellen of in uiterste geval noodnummer 112. Ondertussen wordt het kind goed geobserveerd: aanspreekbaarheid, sufheid, misselijkheid, braken, diarree. Adviezen van de arts worden opgevolgd. Nova Kind-Jeugdcentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende medicijn/zelfzorgmiddel. Voor akkoord: Datum ondertekening *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Plaats * Voor akkoord Handtekening ouder/verzorger: * Wis handtekening Verzend
