Inschrijfformulier
Stichting Nova Kind-Jeugdcentrum

Adres Groeneveen 6, 1103 EA Amsterdam

Postcode en plaats 1104 CA te Amsterdam

Telefoonnummer 020 3585698

E-mail info@novacentrum.nl

KVK nummer 71010548

AGB code 73736914

IBAN rekeningnummer NL62 TRIO 0379 2108 19

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Gegevens cliënt

Voor- en achternaam
Geboortedatum

Verzekering

Stadspas (optioneel)

Systeemgegevens verzorgers

Gezag of voogdij ouder / verzorger 1
Voor- en achternaam ouder / verzorger 1
Geboortedatum ouder / verzorger 1

Ouder / verzorger toevoegen?

Wilt u nog een ouder / verzorger toevoegen?

Contactpersoon in geval van nood

Naam contactpersoon in geval van nood/overige contactpersoon:

Voogd / verzorger

Is er sprake van een voogdijmaatregel?

Verwijzer

Huisarts

Arts / specialist (optioneel)

School / hulpverlening (optioneel)

Beschikking

Meerdere opties mogelijk
Welke beschikking is van toepassing?

Zorgafspraak

Meerdere opties mogelijk
Zorgafspraak

Beëindiging van de overeenkomst

De overeenkomst wordt beëindigd:

a. Door het verlopen van de afgegeven indicatie;
b. Door overlijden van de cliënt;
c. Bij wederzijds goedvinden;
d. Op het moment dat de cliënt niet meer woonachtig is in het werkgebied van de zorgaanbieder;
e. Na opzegging van de overeenkomst door de cliënt of de zorgaanbieder.

De zorgaanbieder kan de overeenkomst opzeggen:

a. Indien de cliënt of zijn vertegenwoordiger heeft nagelaten binnen zeven dagen na het gemotiveerd verzoek van de zorgaanbieder een nieuwe indicatie aan te vragen, en de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet binnen zeven dagen na herhaald verzoek van de zorgaanbieder een nieuwe indicatie heeft aangevraagd.

b. Indien er tevens door anderen dan de zorgaanbieder zorg op grond van de WLZ wordt geleverd en de zorgaanbieder als gevolg van een tekortkoming van deze anderen niet of niet voldoende in staat is de zorgleveringsovereenkomst uit te voeren.

c. Indien de zorgvraag van de cliënt zich naar aard en omvang zodanig ontwikkelt dat van de zorgaanbieder redelijkerwijs niet verwacht kan worden dat hij de zorg verleend die voldoet.

d. Om overige gewichtige redenen.

Indien wordt opgezegd op grond van het tweede lid, sub b, c of d zal de zorgaanbieder slechts overgaan tot opzegging nadat hij de gronden waarop de voorgenomen opzegging stoelt met de cliënt besproken heeft en naar een alternatief is gezocht. De cliënt kan de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand welke ingaat op de datum van opzegging.

Aanvulling en/of wijziging overeenkomst

Deze overeenkomst kan worden aangevuld en/of gewijzigd op initiatief van de cliënt of op initiatief van de zorgaanbieder. Een aanvulling of wijziging is alleen mogelijk indien daarover overeenstemming is bereikt tussen cliënt en zorgaanbieder. Overeengekomen aanvullingen/ wijzigingen worden met vermelding van de datum van inwerkingtreding als bijlage aan deze overeenkomst gehecht. Een bijlage is alleen rechtsgeldig wanneer deze is ondertekend door beide partijen.

Indien en voor zover wettelijke bepalingen dat noodzakelijk maken is de zorgaanbieder - in afwijking van het bepaalde in lid 1 - gerechtigd eenzijdig de overeenkomst dienovereenkomstig te wijzigen. De zorgaanbieder informeert de cliënt zo spoedig mogelijk over de wijzigingen en legt deze vast in een aan deze overeenkomst te hechten bijlage.

Bij het ondertekenen wordt er akkoord gegaan met de algemene voorwaarden van Nova Kind-Jeugdcentrum 2023.

De algemene voorwaarden kunt u hier vinden.

Ondertekening

Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de overeenkomst en voorwaarden.
Datum ondertekening
Vertegenwoordiger
Na ontvangst te tekenen door bestuur
(bij ouder dan 12 jaar)

Contact

Vragen of meer informatie? Neem gerust contact met ons op. Wij zijn elke werkdag van 09:00 tot 17:30 uur bereikbaar.

E-mail

info@novacentrum.nl

Telefoon

020 – 358 56 98

Onze locaties

Kruitberg 2008 B | 1104 CA Amsterdam

Locatie Kantoor en Komeet

Groeneveen 6 | 1103 EA Amsterdam

Kruitberg 2008 A | 1104 CA Amsterdam

Locatie Groep Pluto

Kruitberg 2008 A/B | 1104 CA Amsterdam

Locatie Mars

Groeneveen 160E | 1103 EK Amsterdam

Locatie Groep Jupiter

Grubbehoeve 30 | 1103 GH Amsterdam

Locatie Groep Zon

Noordeinde 128J | 1121 AL Landsmeer