Toestemmingsformulier diagnostisch onderzoekSchakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam ouder / verzorger: *VoornaamAchternaamNaam cliënt: *VoornaamAchternaamGeboortedatum kind *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Uw kind is aangemeld voor diagnostisch onderzoek bij Stichting Nova Kind-Jeugdcentrum. Nova Kind-Jeugdcentrum kan niet handelen zonder schriftelijke toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordigers van het kind wanneer dit kind nog geen 16 jaar oud is. De schriftelijke toestemming moet worden gegeven voor diagnostiek en voor vastlegging van de verzamelde gegevens. Beide ouders/wettelijk vertegenwoordigers van het kind horen toestemming te geven ongeacht of zij gescheiden zijn, behalve wanneer slechts één ouder het ouderlijk gezag voert. Indien het kind 12 jaar of ouder is, behoort hij of zij ook zelf toestemming te verlenen. Nova Kind-Jeugdcentrum kan niet verantwoordelijk gesteld worden voor het onrechtmatig handelen van de ouders/wettelijk vertegenwoordigers of het kind ouder dan 12 jaar. OndertekeningHierbij geef ik / geven wij als gezaghebbende ouder/verzorger(s): *Toestemming voor het doen van psychodiagnostisch onderzoek bij bovengenoemde kind.Toestemming voor het delen van de onderzoeksresultaten met:Onderzoeksresultaten delen met: * Voor akkoord Datum ondertekening *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Plaats *Handtekening * Wis handtekening Verzend